ISCAD-CATCH研究について
『急性心筋梗塞や他臓器虚血の原因となる特発性冠動脈解離の診断基準策定・診療実態 ならびに予後についての臨床エビデンスを創出する研究』
ISCAD-CATCH
(=Idiopathic Spontaneous Coronary Artery Dissection：
ChAracTerization of the Real-world Cases and their tHerapeutic Management)
はじめに
特発性冠動脈解離(=idiopathic spontaneous coronary artery dissection: ISCAD あるいは spontaneous coronary artery dissection: SCAD)は、５０歳未満の女性における心筋梗塞の主要な原因の1つとして知られています。残念ながら、ISCAD(SCAD)は発生率が低いため、その臨床像や治療法・予後など不明な点が多いためにエビデンスが少ない疾患です。このため、実臨床においてはISCAD症例を診療したことがある医師の経験に基づいて治療や患者への説明が行われているのが現状です。
この10年の間、米国やカナダからISCADに関する大規模な研究が相次いで発表されています。更に、ISCADの感受性遺伝子が欧米を中心として報告されており、ISCADに着目した研究報告が欧米において増えてきています（図1・2）。一方、本邦からは２０１６年に国立循環器病研究センターが中心となり日本人ISCADについての初めての多施設研究成果を報告してきました（Int J Cardiol 2016;207:341-8, 後述）。しかしながら、欧米に比して日本人ISCADについての研究は依然として少ないのが現状です。故に、日本人におけるISCADの真の発生率、冠血行再建術/薬物療法の有効性や再発率は不明であり、ISCADの診断・治療選択など臨床医が知りたいデータは本邦からは発表されない状況が続いています。
このような状況から脱却するために、我々が発表した２０１６年の論文を全国規模に拡大することを目指し、２０１９年より日本医療研究開発機構（AMED）難治性疾患実用化研究事業より支援を受けて、当院を中心とした１４５施設と連携する多施設研究を開始しました。本研究はISCADを経験された全国の循環器専門医の先生方に協力をお願いしてデータ・画像収集を行っています。更に、本邦の循環器疾患診療におけるビッグデータ: JROAD-DPCも用いて、DPCに基づくISCAD症例の特徴の解明や研究も併せて実施しています。
日本人のISCADの発生率は？再発の好発期間は？本当に予後は良いのか？日本人に特有な疾患感受性遺伝子はあるのか？欧米と比べて冠動脈解離の形態に違いはないか？など疑問は尽きません。
希少疾患であるISCADの本邦での実態を明らかにするために、ISCADを経験された医師の皆様のご協力によって、１例でも多くの症例を収集して参りたいと思っています。本研究へのご協力をどうぞ宜しくお願い致します。
図1 ISCADについての研究論文数（2000年1月1日から2023年5月31日まで）
図2 ISCADについての論文数
(Case report, review含む : 2000年1月1日から2023年5月31日まで)
日本ならびに海外からのISCAD論文報告
1. 冠動脈造影所見に基づくISCADの臨床像を明らかにした論文
2016年に国立循環器病研究センターを中心としたISCADについての多施設研究報告が発表され、2019-2022年に海外からもSCADの論文が発表されています。
・本邦の多施設調査を基にしたISCADの臨床像報告
(International Journal of Cardiology 2016;207:341-8)
ISCADは、心血管イベント(死亡・心筋梗塞・血行再建術)の発生率が発症30日以内に高いことを示した研究
国立循環器病研究センターの中島・野口らは、国内20施設の循環器を標榜する施設と連携し20195例の急性心筋梗塞データを収集し(2000-2013年)、ISCADの頻度・臨床像・予後について解析しました(引用文献1)。63例はISCADと診断され、その頻度は0.31%、女性が94%を占めていました。ISCADに対する血行再建術は56%に行われていました。本解析では、女性の心筋梗塞において、ISCADと非ISCADに分類し、予後を比較しました。ISCADは、非ISCADに比して、心血管イベント(死亡・心筋梗塞・血行再建術)の発生率が有意に高率でした(図3-a)。特に、心血管イベント発症リスクはISCAD発症30日以内に高いことも示されました(図3-b)。
・海外からのISCADの臨床像報告
以下の表に、本邦も含めた7カ国から発表された論文報告をまとめました（表1）。ISCADは、40-50歳代の女性に多く、PCIの施行率はどの国も低率であることが伺えます。更に、産褥期発症や結合組織病の合併も散見されます。
表1
| 国 | n | 年齢 | 女性 | HT | DM | DL | 喫煙 | STEMI | PCI | 産褥期発症 | 結合組織病 | 予後 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 日本 (引用文献1) | 63例 (1991-2013) | 46±10 | 94% | 33% | 0% | 23% | 32% | 87% | 53% | 8% | 2% | 50歳未満の女性SCAD予後 観察期間50ヶ月 心臓死 2% 心筋梗塞 36% |
| 韓国 (引用文献2) | 13例 (2005-2007: 60歳未満の 女性AMI対象) | 52±5 | N/A | 23% | 7% | 7% | 23% | 53% | 61% | N/A | N/A | N/A |
| スイス (引用文献3) | 147例 (2015-2017) | 52±12 | 75% | 27% | 2% | 14% | 38% | 47% | 40% | N/A | N/A | 観察期間17ヶ月 死亡 2.7% 心筋梗塞 2.0% |
| スペイン (引用文献4) | 318例 (2015-2019) | 53 (47-60) | 88% | 37% | 5% | 35% | 28% | 39% | 22% | 1% | 1% | 入院中イベント 死亡 1% 心筋梗塞 3% 再血行再建 4% |
| ニュージーランド (引用文献5) | 113例 (2014-2020) | 54 (49-63) | 88% | 29% | 1% | 27% | 17% | 28% | 12% | N/A | N/A | 30日死亡 1% 30日再血行再建 3% |
| フランス (引用文献6) | 373例 (2016-2018) | 51±10 | 90% | 32% | 3% | 16% | 25% | N/A | 15% | 4.4% | N/A | 入院中イベント 死亡 0% 心筋梗塞 5.4% 再血行再建 2.7% |
| カナダ (引用文献7) | 750例 (2014-2018) | 51±10 | 88% | 32% | 5% | 20% | 11% | 29% | 14% | 4.5% | 3.6% | 30日死亡 0% 30日心筋梗塞 2.1% 30日再血行再建 0.1% |
2. DPCを利用したISCAD解析論文
近年、DPC情報を利用したISCAD研究論文も報告されており（表2）、ISCADの予後は、各論文において異なる結果が示されています。ISCADの定義が論文により異なること、ISCADの診断において冠動脈造影画像は考慮されていないことなどが影響しているものと考えられます。
表2
| 国 | 解析データ | ISCADの定義 | ISCAD 症例数 | 年齢 | 女性 | STEMI | PCI | 予後 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 米国 (引用文献8) | 南カリフォルニア州 診療データ N=26598 (2006-2016) | ・冠動脈造影検査を 施行した心筋梗塞症例 を対象 ・対象症例より、冠動 脈解離の病名を有す る症例を抽出 (医原性解離は除外) | 208 (0.78%) | 49±11 | 88% | 19% | 11% | 入院から30日、90日、1年時の 死亡率はSCADと非SCADに おいて同等であった。 30日: 1.4% vs. 1,0%, p=1.0 90日: 1.4% vs. 1,0%, p=1.0 1年: 2.4% vs. 1.4%, p=0.72 (Propensity matching解析) |
| 米国 (引用文献9) | Nationwide Readmission Database N=2837392 (2010-2015) | ・心筋梗塞症例を対象 ・冠動脈解離の病名を 有する症例を抽出 (医原性解離、60歳以上、 心血管疾患既往を 有する症例は除外) | 1386 (0.052%) | 48 (41-53) | 71% | 49.9% | 52% | 再入院率は非SCADに比して SCADにおいて高率であった。 12.3% vs.9.3%, p=0.022 (Propensity matching解析) |
| 日本 (引用文献10) | 本邦のDPCデータ N=68986 (女性の 心筋梗塞症例) | ・主病名/入院契機病名 に心筋梗塞が含まれ る女性を対象 ・冠動脈解離の病名が 主病名、入院契機病 名あるいは併存疾患 病名に記載されてい る症例を抽出 (入院後合併症に 冠動脈解離 を含む症例は除外) | 322 (0.46%) | 52 (13-49) | N/A | N/A | 54% | 入院中の死亡率は 非SCADに比してSCADにおいて 低率であった。 2.6% vs. 6.5%, p=0.033 (Propensity matching解析) |
3. ISCADに対する薬物治療・PCIのエビデンス
a. ISCADに対するDAPTの有効性
(DISCOレジストリー論文:European Heart Journal 2021;42:3161-71)
DISCOレジストリーはイタリア・スペインの23施設が参加し、保存的に加療された199例のISCADが登録されました(引用文献11)。DAPTの使用有無により2群に分類し1年間の心血管イベント(心血管死、非致死性心筋梗塞、緊急血行再建術の施行)の発生率を比較しました。DAPT群において、心血管イベントの発生率が有意に高率でした。特に、非致死性心筋梗塞の発症、緊急血行再建術の施行率はDAPT群において高率に発生していました。
b. ISCADに対するPCIの有効性
ISCADの一部の症例においては、PCIが必要となる症例も存在します。ISCADに対するPCIの成績が示された論文を以下に紹介します。いずれの論文においても、PCIに伴う合併症発生率が37-38%と高率であり、心血管予後は保存的加療と同等であることが示されています。
Heart 2021;107:1398-1406
英国・スペイン・オランダのISCADレジストリーよりPCIを施行したISCAD症例215例を解析しました(引用文献12)。対象症例の72.6%はステント留置が行われ、残りの20.9%の症例はPOBAのみによる治療が実施されていました。留置されたステント本数は平均2本、平均ステント長は46mmでした。PCI手技に伴う合併症(冠動脈入口部から大動脈への解離の進展、血腫の進展、ステント留置を行った血管や側枝の血流低下、冠動脈穿孔)は38%の症例において発生しました。更に、重篤な合併症(冠動脈入口部から大動脈への解離の進展、左主幹部への解離進展により追加のステント留置あるいは冠動脈バイパス術を施行)は13%に認めました。一方、心血管予後(死亡、脳梗塞、心筋梗塞、血行再建術の施行、ISCADの再発)については、PCI群と保存的加療群の2群において同等でした(14.4% vs. 9.5%)。
Am J Cardiol 2022;177-178
スペインの34施設より収集された389例のISCADが解析されています(引用文献13)。対象症例の22%(84例)においてPCIが施行され、PCI施行理由はTIMI flow 0 or 1(36%)、進行性の虚血の存在(33%)、近位部の解離(27%)でした。PCI施行症例の66%はステント留置が行われ、残りの13%の症例はPOBA、11%の症例はBVSによる治療が実施されていました。PCI手技に伴う合併症(解離の進展、側枝閉塞、冠動脈穿孔)は37%に発生していました。心血管予後(死亡、脳梗塞、心筋梗塞、血行再建術の施行)は、PCI群と保存的加療群の2群において同等でした(9% vs. 5%, p=0.2510)。
引用文献
1. Nakashima T, Noguchi T, Haruta S, Yamamoto Y, Oshima S, Nakao K, Taniguchi Y, Yamaguchi J, Tsuchihashi K, Seki A, Kawasaki T, Uchida T, Omura N, Kikuchi M, Kimura K, Ogawa H, Miyazaki S, Yasuda S. Prognostic impact of spontaneous coronary artery dissection in young female patients with acute myocardial infarction: A report from the Angina Pectoris-Myocardial Infarction Multicenter Investigators in Japan. Int J Cardiol. 2016;207:341-8.
2. Kim Y, Han X, Ahn Y, Kim MC, Sim DS, Hong YJ, Kim JH, Jeong MH. Clinical characteristics of spontaneous coronary artery dissection in young female patients with acute myocardial infarction in Korea. Korean J Intern Med. 2021;36:106-113.
3. Wilander H, Pagonis C, Venetsanos D, Swahn E, Dworeck C, Johnston N, Jonasson L, Kellerth T, Tornvall P, Yndigegn T, Sederholm Lawesson S. Nationwide observational study of incidence, management and outcome of spontaneous coronary artery dissection: a report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty register. BMJ Open. 2022;12:e060949.
4. García-Guimaraes M, Bastante T, Macaya F, Roura G, Sanz R, Barahona Alvarado JC, Tizón H, Flores-Ríos X, Moreu J, Ojeda S, Nogales JM, Veiga G, Masotti M, Camacho-Freire SJ, Jiménez-Valero S, Jiménez-Kockar M, Lozano Í, González-Ferreiro R, Velázquez M, Avanzas P, Rivero F, Alfonso F. Spontaneous coronary artery dissection in Spain: clinical and angiographic characteristics, management, and in-hospital events. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2021;74:15-23.
5. McAlister CP, Yi M, Adamson PD, Troughton RW, Rhodes M, Blake JWH, McClean DR, Elliott JM, Smyth DW, Puri A. Trends in the Detection, Management and 30-Day Outcomes of Spontaneous Coronary Artery Dissection: A Six-Year, New Zealand Centre Experience. Heart Lung Circ. 2021;30:78-85.
6. Combaret N, Gerbaud E, Dérimay F, Souteyrand G, Cassagnes L, Bouajila S, Berrandou T, Rangé G, Meneveau N, Harbaoui B, Lattuca B, Bouatia-Naji N, Motreff P. National French registry of spontaneous coronary artery dissections: prevalence of fibromuscular dysplasia and genetic analyses. EuroIntervention. 2021;17:508-515.
7. Saw J, Starovoytov A, Humphries K, Sheth T, So D, Minhas K, Brass N, Lavoie A, Bishop H, Lavi S, Pearce C, Renner S, Madan M, Welsh RC, Lutchmedial S, Vijayaraghavan R, Aymong E, Har B, Ibrahim R, Gornik HL, Ganesh S, Buller C, Matteau A, Martucci G, Ko D, Mancini GBJ. Canadian spontaneous coronary artery dissection cohort study: in-hospital and 30-day outcomes. Eur Heart J. 2019;40:1188-1197.
8. Clare R, Duan L, Phan D, Moore N, Jorgensen M, Ichiuji A, Shen AY, Lee MS. Characteristics and Clinical Outcomes of Patients With Spontaneous Coronary Artery Dissection. J Am Heart Assoc. 2019;8:e012570.
9. Gad MM, Mahmoud AN, Saad AM, Bazarbashi N, Ahuja KR, Karrthik AK, Elgendy IY, Elgendy AY, Don CW, Hira RS, Massoomi MR, Saw J, Anderson RD, Kapadia SR. Incidence, Clinical Presentation, and Causes of 30-Day Readmission Following Hospitalization With Spontaneous Coronary Artery Dissection. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13:921-932.
10. Inohara T, Saw J, Kohsaka S, Fukuda K, Fushimi K. Treatment pattern and outcome of spontaneous coronary artery dissection in Japan. Int J Cardiol. 2020;316:13-18
11. Cerrato E, Giacobbe F, Quadri G, Macaya F, Bianco M, Mori R, Biolè CA, Boi A, Bettari L, Rolfo C, Ferrari F, Annibali G, Scappaticci M, Pavani M, Barbero U, Buccheri D, Cavallino C, Lombardi P, Bernelli C, D’Ascenzo F, Infantino V, Gambino A, Cinconze S, Rognoni A, Montagna L, Porto I, Musumeci G, Escaned J, Varbella F; DISCO Collaborators. Antiplatelet therapy in patients with conservatively managed spontaneous coronary artery dissection from the multicentre DISCO registry. Eur Heart J. 2021;42:3161-3171.
12. Kotecha D, Garcia-Guimaraes M, Premawardhana D, Pellegrini D, Oliver-Williams C, Bountziouka V, Wood A, Natarajan N, Jackson R, Chan N, Ziaullah J, Rakhit RD, Hoole SP, Johnson TW, Kadziela J, Ludman P, Samani NJ, Maas AHEM, van Geuns RJ, Alfonso F, Adlam D. Risks and benefits of percutaneous coronary intervention in spontaneous coronary artery dissection. Heart. 2021;107:1398-1406.
13. García-Guimarães M, Fuertes-Ferre G, Jiménez-Valero S, Lozano Í, Cruz-González I, Cortés C, Portero-Portaz JJ, Valero E, Bastante T, Alfonso F; Spanish Registry on SCAD investigators. Characteristics, Acute Results, and Prognostic Impact of Percutaneous Coronary Interventions in Spontaneous Coronary Artery Dissection (from the Prospective Spanish Registry on SCAD [SR-SCAD]). Am J Cardiol. 2022;171:177-178